糖尿病性潰瘍的治療全解析：控糖、營養、抗感染到創面照護的五大關鍵

糖尿病患者由於微血管病變與周圍神經病變，常導致皮膚營養障礙，皮膚容易受損並繼發感染，加上傷口修復能力差，往往形成難以癒合的慢性潰瘍。糖尿病性皮膚潰瘍是糖尿病的嚴重併發症之一，病程遷延，可持續數月甚至數十年不癒，平均病程約1.31年。此類潰瘍在老年人中患病率尤其高，常造成住院時間延長、醫療費用龐大，且病死率與截肢率高，屬於慢性難治性潰瘍。隨著人口老齡化，糖尿病盛行率持續上升，如何促進糖尿病性潰瘍早期癒合、降低致殘率與治療費用，已成為醫學界重要的研究課題。

一、把控制血糖、保持病情穩定放在首位

糖尿病是一種全身性疾病，尤其是老年患者，出現糖尿病性皮膚潰瘍時，多伴有心臟、腎臟、大腦等重要器官的病變，並可能合併感染、營養不良、水電解質紊亂等病理改變，病情容易不穩定，不利於潰瘍的治療與康復。將血糖控制在適當水平，是治療糖尿病及防治各種併發症的先決條件，因此必須把控制血糖、防治其他併發症、保持病情穩定放到首位。

除適當控制飲食、口服降糖藥物外，靜脈或皮下注射胰島素也非常重要。應透過定期測定空腹血糖、果糖胺，以及每日三餐前和睡前測定尿糖等指標來調整降糖藥物用量。一般而言，空腹血糖應控制在7.25～8.34mmol/L，通常不要求完全降到正常，控制在10mmol/L以下即可。當血糖較高且波動不平穩時，應邀請內分泌專科醫師協助處理；涉及心臟、腎臟等問題時，也應請相關專家會診，使患者獲得最優的治療。

二、增加營養素，糾正低蛋白血症

糖尿病並非單純的營養過剩，而是伴隨營養缺乏的疾病，只有補充足夠營養，才有利於控制病情。「吃」是增加營養最重要、最好且最經濟的方法，應鼓勵患者適當增加飲食，必要時即使需稍增胰島素用量，也要把血糖控制在適當範圍。建議多攝取高蛋白、高纖維、高維生素、低糖食物，如雞肉、魚肉、瘦肉、排骨、雞蛋、青菜、豆製品等，注意營養均衡、不可偏食。部分患者誤以為吃魚或海產品會導致傷口感染而不敢食用，這種觀念是不正確的。

應樹立「控制飲食要適度，控制飲食不等於偏食或不食」的正確觀念；也只有增加營養、糾正低蛋白血症，患者抵抗力提升、組組織生長良好，潰瘍才有希望癒合。血清白蛋白一般應維持在35g/L以上。同時應補充多種維生素以及鋅、鉻、硒等微量元素，以促進創面癒合。但需注意，增加進食的同時，一定要加強血糖和尿糖監測，以便及時調整藥物、控制病情發展。

三、提高免疫力，積極防治感染

糖尿病患者免疫力低下，其皮膚潰瘍深淺不一、大小不等，極易合併感染。防治感染時要注意厭氧菌的因素，當患者病情不穩定、出現全身感染徵象，或潰瘍局部有急性炎症反應時，宜全身系統性應用抗生素。依據經驗，可首先靜脈給予廣譜抗生素，之後根據潰瘍分泌物細菌培養與藥敏測定結果、抗生素藥代動力學及臨床效果進行調整：針對革蘭氏陰性菌可選用頭孢噻肟、哌拉西林；針對厭氧菌可選用甲硝唑和林可黴素。此外，應用轉移因子、新鮮血漿或全血，可以增強患者抵抗力與抗感染能力。

四、應用擴血管藥物和高壓氧治療，改善局部血液供應

糖尿病性潰瘍以下肢潰瘍和褥瘡最為多見，潰瘍局部血液供應普遍較差。應用擴血管藥物和高壓氧治療，改善潰瘍局部血液供應，可促進潰瘍早期癒合。常用藥物包括：
654-2（山莨菪鹼）10～20mg/d濕敷於潰瘍肉芽創面上，和（或）30～40mg/d靜脈滴注；
複方丹參注射液12～16ml加入0.9%氯化鈉300ml靜脈滴注，每日1次，30天為一療程；
前列腺素E1脂微球載體製劑（商品名：凱時）2ml（10μg）加入10ml生理鹽水或5%葡萄糖靜脈注射，2～4週為一療程。

五、創面局部處理

糖尿病性潰瘍創面的癒合，局部處理也十分重要，主要包括以下步驟：

1. 徹底清除壞死組織

徹底清除潰瘍創面的壞死組織，是防治感染、提高創面局部用藥療效和縮短病程的重要措施。可先外塗油膏使壞死組織軟化，再用剪刀或小刀一次或分次清除。也可採用3%～5%高滲鹽水、愛療素或尤瑣兒溶液濕敷創面，加快壞死組織的清除。

2. 積極培育肉芽組織生長

壞死組織清除後，應積極促進肉芽組織生長，為植皮、皮瓣轉移和創面癒合創造條件。可採用速愈平、素高捷療軟膏、貝復濟（外用重組牛鹼性成纖維細胞生長因子）或自製的「金三聯」液濕敷，每日換藥。例如以胰島素8～16單位＋慶大黴素8～16單位＋654-2 10mg配成三聯液濕敷創面，效果很好，稱之為糖尿病性潰瘍換藥「金三聯」。由於潰瘍周圍常有許多浮皮和油膩物，換藥時可採用強氧化離子水（商品名：毒菌清）消毒，效果理想。

3. 修復潰瘍創面

應視不同情況採用不同的修復方法：
若潰瘍創面長度和寬度僅有一項小於1.5cm，且無肌腱、骨骼外露，可透過換藥待其自行癒合；
若創面長度和寬度兩項均大於1.5cm，且無肌腱、骨骼外露，經換藥後肉芽生長良好時，應積極行植皮治療，植皮以大張薄中厚網狀皮為佳；
若創面有肌腱、骨骼外露，換藥後肉芽難以覆蓋外露的肌腱或骨骼時，應在控制感染、肉芽組織生長良好後，積極行皮瓣移植治療，並視創面周圍組織條件選擇鄰位或遠位皮瓣。

4. 截肢決策須審慎

對於糖尿病足部潰瘍是否截肢，應持慎重態度。截肢給患者帶來的心理創傷和功能障礙十分巨大。一般認為，當足部潰瘍深而大、感染嚴重或合併骨髓炎，或下肢感覺消失等非截肢沒有良策的情況時，才應儘早考慮截肢手術，且主張行大腿部或小腿中、上部的高位截肢。

5. 避免局部受壓

整個治療過程中，應注意避免或減輕潰瘍部位受壓，以免影響局部血液循環、延緩傷口癒合。